Posamezniki, ki zaradi samomorilnega vedenja poiščejo terapevtsko pomoč, pogosto tekom obravnave postanejo manj samomorilno ogroženi. Za strokovnjake pa predstavlja delo s samomorilnimi posamezniki velik izziv in enega izmed najbolj stresnih vidikov terapevtskega ali svetovalnega dela. S ciljem boljšega razumevanja procesa in težav pri delu s samomorilnimi osebami smo izvedli raziskavo, v kateri so sodelovali slovenski strokovnjaki za duševno zdravje in psihoterapevti.

Namen

Namen študije je bil pridobiti širok pregled in obenem poglobljeno razumevanje izkušenj in doživljanja strokovnjakov pri obravnavi samomorilno ogroženih posameznikov. Izkušnje strokovnjakov so pomembne tako z vidika njihovega duševnega zdravja, kot tudi kakovosti dela.

Udeleženci

V raziskavi so sodelovali psihoterapevti oz. edukanti psihoterapije* ter drugi strokovnjaki za duševno zdravje (npr. psihologi, psihiatri, svetovalci), ki se pri svojem delu srečujejo z ljudmi v stiski.

Kvantitativni del raziskave

Sodelovalo je 106 strokovnjakov (19 moških in 87 žensk) z univerzitetno izobrazbo iz psihologije, medicine in drugih smeri, ki delajo na področju duševnega zdravja, in so imeli vsaj eno izkušnjo obravnave samomorilno ogroženega klienta, starih od 26 do 66 let. Udeleženci so izpolnili vprašalnike v spletni obliki ali v obliki papir-svinčnik, pri čemer je bila vsebina v obeh primerih enaka. Zbrali smo podatke o socio-demografskih podatkih udeležencev, njihovih izkušnjah, kompetencah in strokovni podpori, o doživljanju težav pri delu samomorilnimi klienti, stališčih do preprečevanja samomora ter načinih soočanj s težavami pri strokovnemu delu.

Približno polovica udeležencev je poročala o tem, da so prejeli dovolj izobraževanj o samomorilnosti. Nekoliko manj kot tretjina udeležencev je poročala o izkušnji samomora klienta. Pri tem strokovnjaki z izkušnjo samomora klienta tudi sicer pogosteje delajo s posamezniki, ki poročajo o samomorilnih mislih in/ali vedenju. Obenem pogostost dela s samomorilnimi posamezniki ni povezana s prejetim izobraževanjem o samomorilnosti, niti ne s prejeto podporo v obliki intervizije, supervizije ali osebne terapije. Glede tega se odpirajo vprašanja o možnostih izboljšav. Za strokovnjake, ki pogosto delajo s samomorilnimi osebami, je namreč izobraževanje in strokovna podpora ključnega pomena.

Strokovnjaki sicer na splošno razmeroma visoko ocenjujejo svojo kompetentnost za delo s samomorilnimi posamezniki. Pri tem je zaupanje v lastno znanje na tem področju povezano s smerjo izobrazbe in prejetim izobraževanjem o samomorilnem vedenju. Strokovnjaki z medicinsko izobrazbo in tisti, ki so prejeli dovolj specifičnega izobraževanja, namreč izražajo višje zaupanje v lastno znanje in spretnosti.

Strokovnjaki v povprečju izražajo precej pozitivna stališča do preprečevanja samomora, pri čemer nismo odkrili razlik med posameznimi poklicnimi skupinami. Prav tako nismo opazili razlik v stališčih med udeleženci, ki so prejeli dovolj izobraževanj o samomorilnosti, in tistimi, ki takega izobraževanja niso prejeli.

Obenem doživljajo strokovnjaki za duševno zdravje tudi določeno mero težav pri delu s samomorilnimi klienti. S pomočjo uporabljenega vprašalnika smo prepoznali sedem različnih tipov težav:

1. čustvene težave: npr. vznemirjenost, pomanjkanje samozaupanja, občutek nemoči, strah, da bi klient umrl zaradi samomora,
2. tehnične težave: npr. pomanjkanje edukacije, instrumentov za oceno tveganja, intervencijskih protokolov,
3. relacijske in komunikacijske težave: npr. občutek zavrnjenosti s strani klienta, težave z vzdrževanjem empatičnega odnosa do klienta,
4. težave, vezane na soočanje s temo smrti: težave pri odpiranju in naslavljanju teme smrti, težave z brezpogojnim sprejemanjem klienta,
5. težave, vezane na sistem in setting (logistične težave): težave, vezane na širši sistem (npr. pomanjkanje podpornih institucij) in terapevtski setting (npr. pomanjkanje časa),
6. težave, vezane na delo z družino: npr. težave pri nudenju podpore družini, pri sodelovanju z družino, ter
7. težave, vezane na delo z otroki: pomanjkanje specifičnih intervencij za terapevtsko obravnavo otrok.

Strokovnjaki se najpogosteje soočajo s pomanjkanjem specifičnih intervencij za delo z otroki, vendar so glede tega opazne velike razlike med njimi. Slednje je verjetno vezano na to, kako pogosto se pri svojem delu dejansko srečujejo z otroki. Nekateri morda delajo pretežno z odraslimi in zato teh težav ne občutijo, medtem ko jih drugi (tisti, ki delajo z otroki) občutijo zelo pogosto. Razmeroma pogosto se strokovnjaki soočajo tudi s tehničnimi težavami in težavami, vezanimi na sistem in setting. To pomeni, da občutijo predvsem pomanjkanje specifičnih kompetenc ter pripomočkov in protokolov za delo in težave zaradi neugodnih pogojev dela v neposrednem delovnem okolju ter širšem socialnem okolju. Sledi doživljanje čustvenih težav in težav pri delu z družino, medtem ko so relacijske in komunikacijske težave ter težave pri soočanju s temo smrti zaznane v manjši meri.

Manj pogosto doživljanje težav je povezano z bolj pozitivnimi stališči do preprečevanja samomora (z izjemo tehničnih težav) ter višjo samooceno kompetentnosti (z izjemo težav, vezanih na sistem in setting). Opazovani vidiki so med seboj tako povezani v pričakovani smeri. Na podlagi rezultatov kljub temu ne moremo podajati zaključkov o vzročno-posledičnih povezavah.

Pogostost doživljanja tehničnih težav in težav pri delu z družino je povezana tudi s prejetim izobraževanjem o samomorilnem vedenju. Strokovnjaki, ki so prejeli takšno izobraževanje, namreč poročajo o manj pogostem doživljanju teh dveh tipov težav.

Kvalitativni del raziskave

V kvalitativnem delu študije je sodelovalo enajst psihoterapevtov (štirje moški in sedem žensk). Z njimi smo opravili individualne pol-strukturirane intervjuje, ki so trajali okoli ene ure. V intervjujih smo se na poglobljen način osredotočili na vsebine terapevtske alianse, terapevtovih čustev, misli, stališč, znanj, težav, virov in strategij obvladovanja kriznih situacij. Pogovore smo zvočno posneli, transkribirali in analizirali po principih utemeljene teorije. Pri razumevanju in razlagi rezultatov smo torej v največji možni meri izhajali iz pridobljenih podatkov (in ne predhodnih predpostavk).

Model dinamičnega ravnovesja

Na podlagi rezultatov smo oblikovali model dinamičnega ravnovesja v izkušnjah in pogledih terapevtov glede dela s samomorilnimi klienti. Model vključuje šest osrednjih tem. Vsaka izmed njih predstavlja vidik izkušenj in pogledov terapevtov, kjer je potrebno dinamično ravnovesje med dvema različnima, navidezno nasprotujočima si poloma. Poleg tega model upošteva druge spremenljivke, ki vplivajo na potek in rezultat terapije. To so kontekstualni dejavniki (sistem in terapevtski setting) in spremenljivke terapevta (terapevtove osebne in strokovne značilnosti v širšem smislu) ter klienta (vključno s klientovo družino). Nazadnje model naslavlja rezultat terapevtskega procesa pri klientu in terapevtu.

Osrednje teme modela dinamičnega ravnovesja

I. Razumevanje samomorilnosti: splošno (znanje) / specifično (razumevanje posameznika)

Za uspešno delo s samomorilno ogroženim posameznikom mora imeti terapevt ustrezna znanja s področja samomorilnosti. Klientu so namreč lahko v pomoč nekatere prejete informacije (npr. izvedeti, da niso edini, ki doživljajo samomorilne misli; izboljšati razumevanje sovplivanja dejavnikov, ki pripomorejo k doživljanju stiske). Po drugi strani je za osebno ključnega pomena biti slišan in razumljen, pri čemer je zgodba vsakega posameznika edinstvena. Zato je pomembno, da terapevt stremi k razumevanju klientove individualne izkušnje.

II. Pomen alianse: varovalni dejavnik / ni zagotovil

Terapevtska aliansa ima kot pomemben medosebni odnos varovalno vlogo že sama po sebi. Obenem predstavlja pogoj za izvajanje intervencij za zmanjševanje tveganja ter učinkovito terapevtsko delo v širšem smislu. Po drugi strani je pomembno imeti v mislih, da ne predstavlja zagotovila, da klient ne bo poskušal narediti samomora. To ne pomeni, da se samomor klienta razume kot nepomemben dogodek, temveč zgolj to, da se terapevt zaveda možnosti samomorilnega vedenja. Odsotnost zagotovil pri delu s samomorilno ogroženimi klienti povzroča veliko mero tesnobe. Ozaveščanje in sprejemanje takšnega stanja v okviru terapevtskega dela je lahko nekoliko v pomoč.

III. Stališča: sprejemajoča / usmerjena v življenje

Pomembno vlogo imajo terapevtova stališča do samomorilnega vedenja in preprečevanja samomora, saj vplivajo na terapevtov odziv ob tem, ko mu klient zaupa svoje samomorilne misli ali vedenje. Neustrezne reakcije lahko posameznika odvrnejo od tega, da bi se o tem še kdaj pogovarjal. Dinamično ravnovesje med sprejemajočimi stališči in usmerjenostjo v življenje pomeni to, da terapevt klienta empatično posluša, sprejema in izrazi razumevanje; vendar nato pri klientu spodbuja orientiranost v življenje (npr. vzbuja upanje; pomaga videti druge možnosti; poudari, da je klient pomemben terapevtu/njegovim bližnjim, itd.).

IV. Čustveni odziv: skrb / zaupanje

Pri delu s samomorilno ogroženim posameznikom, terapevti doživljajo veliko mero skrbi oz. strahu za klienta. Smiselno je, da terapevt takšna čustva na ustrezen način odkrito izrazi. Klient jih lahko namreč razume kot odraz tega, da je terapevtu mar zanj, kar lahko utrdi odnos med njima. Po drugi strani je pretirana anksioznost kontraterapevtska, saj lahko vodi v neustrezne reakcije (npr. nezmožnost naslavljanja klientovih potreb, pretirano zatekanje v intervencije za zagotavljanje varnosti). Zato je pomembno, da terapevt zaupa v to, da bo klient živel. Tako ga ne prevzema pretiran strah; obenem pa lahko s pomočjo izražanja zaupanja pomaga tudi klientu krepiti zaupanje vase.

V. Odgovornost: terapevtova strokovnost / klientova avtonomija

Terapevtovo doživljanje skrbi in strahu za klientovo življenje je povezano z občutkom odgovornosti, ki lahko terapevta precej bremeni. Ker je občutke klientove stiske težko prenašati, lahko terapevt začuti potrebo, da bi prevzel kontrolo nad posameznikovim življenjem. Vendar je pomembno, da posamezniku priznava avtonomnost in odgovornost za svoje življenje, saj je odvzemanje posameznikove odgovornosti z neutemeljenimi zagotovili neproduktivno. Za terapevta je morda koristno imeti v mislih, da je lahko odgovoren le za svoje strokovno delo, ne more pa biti odgovoren za klientovo vedenje.

VI. Fokus: samomorilnost / posameznik kot celota

Samomorilno vedenje je potrebno jemati resno in ga odprto naslavljati (npr. se pogovoriti o samomorilnih mislih in vedenju ter zagotavljati osnovno varnost). A to ne pomeni, da mora biti samomorilnost ves čas v osredju pozornosti. Terapevtsko delo s fokusom na klienta kot celoto (naslavljanje posameznikovih potreb, ranljivosti, simptomov) namreč vodi do pozitivnih sprememb v počutju, kvaliteti življenja, duševnem zdravju, strategijah spoprijemanja itd., kar posredno vpliva tudi na znižanje stopnje samomorilnosti. Pri tem pa razlog za osredotočanje na druge vsebine ni izogibanje obravnave samomorilnosti kot take, temveč zavedanje raznolikosti klientovih potreb.

Uporabnost spoznanj

Spoznanja raziskave bi lahko bila koristna za strokovnjake za duševno zdravje in psihoterapevte pri reflektiranju različnih vidikov njihovega doživljanja in izzivov, s katerimi se srečujejo pri delu s samomorilnimi klienti. Pri tem so jim lahko spoznanja v pomoč za boljše razumevanje teh izkušenj ter identifikacijo področjih, katerim bi bilo smiselno nameniti dodatno pozornost v obliki strokovne podpore (npr. supervizije, intervizije).

Osrednje teme modela dinamičnega ravnovesja so specifično relevantne pri terapevtskem delu s samomorilno ogroženimi posamezniki. Lahko pa so informativne tudi v širšem smislu, npr. v psihoterapiji na splošno (s fokusom na splošen del osrednjih tem) ali v kontaktih s samomorilnimi osebami izven psihoterapevtskega konteksta (s prilagojenimi interpretacijami osrednjih tem, zlasti tem pomen alianse ter odgovornost). Model predpostavlja, da je v kontekstu relativno ugodnih okoliščin terapevtova uravnoteženost na področjih, opisanih kot osrednje teme, povezana s pozitivnimi procesi v terapiji. Na ta način se lahko naslovijo klientove potrebe, za terapevta pa to pomeni samopotrditev, zadovoljstvo, dobro počutje, duševno zdravje in preventivo pred izgorelostjo.

Izpostavljen pa je tudi pomen kontekstualnih dejavnikov (vezanih na širši družbeni sistem ter terapevtski setting v delovnem okolju). Kompetentnost strokovnjakov in zagotavljanje ustreznih pogojev za delo je stvar sistemske etike. Zato si želimo, da bi spoznanja dolgoročno prispevala tudi k boljši sistemski urejenosti področja psihološkega in psihoterapevtskega dela oz. dela na področju duševnega zdravja v Sloveniji.

O raziskavi

Raziskava je bila izvedena v okviru doktorske študije Tine Podlogar, univ. dipl., psihologinje, pod mentorstvom prof. Diega De Lea, MD, PhD, Dsc in izr. prof. dr. Gregorja Žvelca, spec. klinične psihologije, ter projekta A (te) štekam?!?, financiranega s strani ARRS s številko J3-9434.

Izsledki kvalitativnega dela raziskave so podrobneje opisani v znanstvenem članku.

Raziskavo je odobrila Komisija za etiko Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani.

* Kvalificirani, formirani oz. akreditirani psihoterapevti ter edukanti različnih psihoterapevtskih smeri, priznanih s strani Evropskega združenja za psihoterapijo, Slovenske krovne zveze za psihoterapijo in Združenja psihoterapevtov Slovenije, ter psihoterapevte oz. edukante Društva za vedenjsko in kognitivno terapijo Slovenije in Združenja zakonskih in družinskih terapevtov Slovenije.